• (התנתק)

פרטים אישיים
*שם פרטי: *שם משפחה:
*תעודת זהות:   כתובת:
*טלפון זמין: *דואר אלקטרוני:
 
פרטים נוספים
*יישוב בי"ס: *שם בי"ס:
תאור:
אנא ציינו בתאור הפנייה, איזה פרט ברצונכם לעדכן.
לדוגמא: "אבקש לעדכן כתובת דואר אלקטרוני".
האם את/ה לקוח לאומי קארד?
*שם פרטי באנגלית: *שם משפחה באנגלית:
תמונת פספורט:

הערות
* תמונה מסוג jpg או png.
* גודל התמונה עד 5Mb.
* 8% הנחה ברשת מגה ומגה בעיר
* 5% במגה באינטרנט
* 29 אג' הנחה לליטר בנזין בתחנות סונול
* פטור מעמלת דמי כרטיס, ועוד מגוון הנחות בבתי עסק ברחבי הארץ.

** שימו לב, בני זוג שמעוניינים למלא את פרטיהם נדרשים למלא לכל אחד טופס בנפרד.